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    Numero de Solicitud

    Su opinión nos interesa, déjenos su Felicitación , Sugerencia y/o Reclamo

    1. Identificación del Solicitante

    Nombre Completo: *

    Rut/pasaporte: *

    Celular: *

    Direccion, Ciudad: *

    Sucursal de atención: *

    Correo: *

    2. Identificación del Usuario/Paciente (Obligatorio completar si es distinto al solicitante)

    Nombre Completo:

    Rut/pasaporte:

    Celular:

    Direccion, Ciudad:

    Sucursal de atención:

    Correo:

    Relación con el solicitante (Padre,Madre, hijo/a, tutor legal, otros):

    3. Antecedentes

    Tipo de Solicitud: *

    Fecha de atención: *

    Fecha de Reclamo: *

    Servicio o Funcionario al que va dirigido: *

    Descripción: *

    Peticiones concretas (Sólo en caso de reclamo):


    *En caso que el usuario no ingrese todos los datos y/o correo electrónico válido, su solicitud no será procesada.